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广州市疼痛学会临床病例讨论-1
发布时间:2010-12-7    点击次数:3466

                                 病例讨论

患者:何XX  性别:男  年龄:55  住院号:461860  科别:疼痛科

 

病史:反复下腰痛20年,手术后3年左下肢放射痛,小腿、足底麻木3个月。

疼痛程度剧烈,解大小便、打喷嚏、刷牙、转身、低头、咳嗽、后仰等都可诱发腰部剧烈阵痛。口服药物治疗效果不佳收入院。

既往史:20036月以腰椎间盘突出症在外院骨科行手术治疗。

 

体症:1、腰椎两旁肌张力高、质地硬、被动体位,身体前倾、前屈10~20度及稍微侧弯;左侧骨盆上移,左下肢略屈,足尖着地,手扶住臀部,严重跛行。

2、腰椎生理弯曲减少,侧弯畸形,脊柱活动受限,腰4~5棘突左旁左下肢放射性压痛。

3、沿坐骨神经走行有压痛,膝以下浅感觉减弱,左小腿外侧皮肤浅感觉减弱。

4、左下肢直腿抬高试验阳性(70度),加强试验阳性,双侧伸拇长肌力:,双跟腱反射减弱。

5、二便比平常费力。

辅助检查:1、心电图检查:窦性心动过缓,心率:55/分。

2、胸片:左心大,主动脉型心。两肺正常

3MR检查:腰1/24/5椎间隙变窄。腰1/25/1椎间盘髓核信号减弱。腰4/5椎间盘向后椎管内明显突出,硬膜囊及左侧神经根重度受压。腰1/2椎间盘向右后突出,硬膜囊右前缘及右侧椎间孔受压。腰25椎体边缘骨质增生。腰4/5水平椎管内结构紊乱,椎板术后改变。

结论提示:腰4/5椎间盘术后复发向右后椎管内明显突出,硬膜囊及左侧神经根重度受压。腰1/2—腰5/1椎间盘变性。

实验室检查:血常规:白细胞:7.01,血小板:218,血红蛋白147g/l

INR0.93

HbsAg:阴性。

肝功正常。肾功正常。血脂升高。

诊断:1、腰椎间盘突出症(L4~5)术后复发。

2、腰椎间盘突出症(L1~2

主要问题

1、  由于突出物巨大(超过椎管内径2/3),不适合保守治疗;

2、  患者本人拒绝再手术治疗。

请讨论:治疗方案及方法。

             2009-4-20

 

讨论:

2009-4-30广州市疼痛学会组织疼痛科、骨科等专家近20位医生共同讨论。

 

病情分析
1  手术后3年再次复发;   
2  强迫体位:身体前倾、左侧骨盆上移,左下肢略屈,足尖着地,手扶住臀部,跛行。腰椎两旁肌张力高、质地硬;      双膝以下浅感觉降低,左下肢明显;
 
3  MR显示巨大突出物,患者不接受再次手术;
4、治疗风险-~
高度。患者配合;风险承担;
 
经过三次住院,使用PCEA以及三氧介入治疗等,患者临床症状基本消失,于两年后恢复工作能力。
 
 

王家双神经痛会诊治疗中心 广州中医药大学金沙洲医院疼痛科

 

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特  诊:周三、周六上午(王家双主任)02037793904

 

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